病历书写基本规范

发布时间：2025-10-07 | 来源：互联网转载和整理

病历书写基本规范：

1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

3、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

4、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

5、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

病历书写包括内容

病例书写一般指入院病例的书写，包括一般情况、主诉现病史、既往史、个人史、查体、辅助检查、诊断等等内容。

1、一般情况包括患者姓名、性别、种族、年龄、地址等情况。

2、主诉现病史，需要描述患者住院主要原因为主诉，细化发病住院原因、时间、经过及现行病情，还需介绍入院途径等。

3、既往史需要描述患者既往是否患有慢性病、传染病、手术情况、用药情况、过敏情况及输血等情况。

4、个人史需要描述患者接种情况，冶游、吸烟饮酒等情况。

5、家族史则需要描述患者家族中是否有家族聚集病或遗传疾病；如女性还需描述月经情况。

6、系统查体包括循环系统、呼吸系统、消化系统等人体八大系统简单情况。

7、专科查体需要就本次住院疾病症状有针对性、专业性进一步性体格检查。

8、辅助检查需要记录患者是否就本次住院疾病完善过相关检查，其结果怎样。